每年4月17日是世界血友病日，今年的主題是“分享知識，讓我們變得更強”。據(jù)統(tǒng)計，我國約有血友病患者13.6萬，大多數(shù)患者的主要治療方式是按需治療而非規(guī)范化預防治療。有研究表明，約80％的血友病患者在3至6歲時開始出現(xiàn)關節(jié)出血，12歲以上的患者幾乎都有關節(jié)變形。許多兒童血友病患者都因在成長關鍵期出現(xiàn)關節(jié)病變而引發(fā)了不可逆性的關節(jié)殘疾，給患者及家庭造成了巨大的心理負擔和醫(yī)療支出。

為在全國范圍內(nèi)分享血友病規(guī)范化預防治療理念，由《健康報》社主辦、夏爾中國支持的“百般保護，隨心而動”--夏爾中國血友病患者健康教育項目正式啟動，在上海、廣州、廈門、鄭州、濟南、深圳、成都、武漢、杭州、南京、哈爾濱、徐州等全國30多個城市近40 家醫(yī)院舉辦患教、義診活動；同期發(fā)布“血友YOYO 關節(jié)操”，幫助血友病患者進行關節(jié)保護。與此同時，《健康報》社記者深入各省，采訪血友病診療專家以及慈善組織，詳細了解中國血友病規(guī)范化預防治療推行的背景、現(xiàn)狀和未來的發(fā)展方向。

血友病規(guī)范化預防治療勢在必行

中國醫(yī)學科學院血液學研究所血液病醫(yī)院血栓止血診療中心主任 楊仁池

標準化預防治療是規(guī)范

血友病無法根治，最直接有效的就是替代療法，通過補充凝血因子將患者所缺乏的因子提高到止血水平，以治療或預防出血。現(xiàn)在主要的治療藥物有血漿源性因子和重組人凝血因子。我國血友病的診療目前仍處于較低水平，在國家血友病病例信息管理系統(tǒng)登記的僅有1.4萬余人，且大部分患者主要采用按需治療的方式，當發(fā)生出血的時候才輸入凝血因子進行止血，不出血的時候不注射凝血因子。而國際上先進的治療理念是規(guī)范化預防治療，第一次出血以后馬上開始預防治療。

楊仁池教授告訴我們，按需治療和規(guī)范化預防治療的效果是不可同日而語的。以年出血率說明，據(jù)不完全統(tǒng)計，接受按需治療的患者年發(fā)生出血35次左右，由于每次出血都會對關節(jié)組織造成損傷，而且這種損傷是不可逆的，長期反復就會導致患者殘疾。而通過規(guī)范化預防治療將血友病人凝血因子Ⅷ的水平提高并維持到3%以上，患者基本不會出血，可以正常地上學、工作，享受正常生活，生命質量得以有效改善。

個體化治療是未來

楊教授還作為中國專家代表參與了2017年12月最新發(fā)布具有里程碑意義的《血友病治療指南：亞太專家共識》編撰（以下簡稱《共識》）。《共識》的發(fā)布，無疑對加速中國血友病診療與國際接軌，提升中國血友病診療水平具有深遠積極的影響。未來血友病的治療方向，是以患者預后為導向的，根據(jù)藥代動力學為每一位患者提供的個體化精準治療。

Bleed Model助力血友病

醫(yī)保支付方式創(chuàng)新

血友病治療費用也是一個眾人關注的問題。但長久以來，血友病流行病學數(shù)據(jù)、生命質量數(shù)據(jù)、疾病負擔數(shù)據(jù)都是非常欠缺的。為此，楊教授聯(lián)合天津大學吳晶教授一起帶頭啟動了中國血友病疾病負擔模型（Bleed Model）項目，希望通過模型轉變血友病患者、醫(yī)務工作者及政策決策者對“規(guī)范化預防治療”理念的認知，為優(yōu)化資源配置、改善血友病政策提供實證依據(jù)。

Bleed Model選擇深圳、南京、廈門、天津、鄭州、武漢等有代表性的城市，從流行病學角度，收集治療數(shù)據(jù)并預測未來數(shù)據(jù)（如人口數(shù)量、發(fā)病率、診療率、治療率、成人兒童比例、疾病嚴重程度比例、依從性、治療方案比例等），對不同治療方式下患者預后及社會負擔狀況進行比較分析。研究表明，推動血友病規(guī)范化預防治療有助于改善治療結果，減輕患者疾病負擔，降低治療費用；政策改善有利于推動規(guī)范化預防治療，具有經(jīng)濟和社會雙重效益。

“血友病一定要從娃娃抓起。等到我退休的時候，新出現(xiàn)的血友病兒童都能夠和正常人一樣生活，那我這輩子的工作就沒有白忙。”楊仁池教授感嘆道。

“一站式結算”解除廣州血友病患者錐心之痛

南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院血液內(nèi)科副主任 孫競

血友病患者往往因為關節(jié)疼痛害怕運動，而各地對血友病患者的保障政策散布在醫(yī)保、醫(yī)院、民政、慈善等不同部門，血友病患者為了醫(yī)保報銷和申請援助，需要在各個部門之間來回跑腿，加劇了疼痛，這無疑成了他們的錐心之痛。

4月15日，在南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院舉辦的2018世界血友病日活動上，該院血液內(nèi)科副主任孫競介紹了南方醫(yī)院推出的、專為血友病患者特別設計的“一站式結算”和“全程援助”方案，將從根本上改變血友病患者獲得保障和援助的途徑，從而解除他們的錐心之痛。

一個窗口解決所有問題。孫競說：“我們醫(yī)院和醫(yī)保、慈善合作，一個窗口登記所有相關信息，這樣病人拿卡一刷，相關費用支付明細都在里面，套餐式的一站式解決”。“如果不這樣的話，病人可能三個月甚至半年都不能報銷，病人本身就貧病交加，而且要先墊付這些錢，可以說是難上加難。我們設置一個窗口，病人在這里集中辦理，這是老百姓最高興的一件事了！”孫競說。

全程援助幫到底。除了“一站式結算”外，廣州還推出了全程援助方案。孫競介紹：“全程援助，就是病人從1歲到90歲，每一個階段不同的慈善部門都來資助，從出生開始就可以做基因檢測，如果某血友病患兒的母親不想再生一個，減少遺傳病的產(chǎn)生，減少社會負擔，我們會幫助她通過手術實現(xiàn)愿望。我們也會評估手術風險，包括理療、肌骨超聲、關節(jié)評估等，手術也會有援助。這兩年我們做了200多例手術，病人非常高興。”

血友病治療的深圳經(jīng)驗

  深圳市第二人民醫(yī)院血液內(nèi)科副主任 蔡力生

在深圳市第二人民醫(yī)院血液內(nèi)科有284位血友病患者。他們需要終身都注射凝血因子Ⅷ，幫助彌補自身缺失的凝血功能，以減少因出血導致的關節(jié)損傷等并發(fā)癥。該院科室副主任醫(yī)師蔡力生教授告訴記者，打造個體化的診療方案是血友病治療的未來方向，深圳已有了自己的實踐探索。

省錢效果好

藥代動力學優(yōu)化診療方案

由于個體差異性大，相同療法會產(chǎn)生不同的效果。根據(jù)患者具體情況開展個體化治療已成業(yè)界共識。蔡力生發(fā)現(xiàn)，通過藥代動力學檢查，測定患者凝血因子Ⅷ半衰期，并據(jù)此制定個體化治療方案，可以達到更好的效果。

比如按標準預防治療方案，一位50公斤的患者每次注射1500單位凝血因子Ⅷ，每周3次，每周需要注射4500單位的凝血因子Ⅷ。但這一方法在患者曉琪（化名）身上卻沒有達到預期效果。經(jīng)過藥代動力學檢查發(fā)現(xiàn)，曉琪體內(nèi)凝血因子Ⅷ的半衰期只有6個小時，而一般人平均是12個小時，所以每次注射1500單位后，曉琪體內(nèi)凝血因子Ⅷ最多可以維持36～48小時不出血，超過這個時間曉琪就很容易發(fā)生出血。

“所以根據(jù)曉琪的半衰期，我們建議他每天注射500單位，就能保證不出血正常生活工作。這樣計算，一周需要3500單位，比起常規(guī)療法還節(jié)省了1000單位的用藥。”蔡力生介紹，“我們已經(jīng)對30多位患者進行了藥代動力學檢查，并優(yōu)化了診療方案，臨床效果都很令我們鼓舞。該方法省錢效果又好，而且只要當?shù)蒯t(yī)院能做凝血因子Ⅷ活性測定，就能開展這個項目。”

患者培訓緊密聯(lián)系

關鍵時候能救命

在深圳市兒童醫(yī)院個體治療中心，每月有4次培訓會，每次都有兩名專職護士培訓3～5位患者學習凝血因子Ⅷ靜脈注射。

“因為靜脈注射是終身的，一般每周三次。為了保證安全，過去的血源性因子Ⅷ只能在醫(yī)院注射。隨著技術進步，重組因子Ⅷ可以不用在醫(yī)療機構中進行，2017版《國家醫(yī)保藥品目錄》也調(diào)整了對重組因子Ⅷ的臨床使用限制，這給患者帶來了很大便利。所以我們開設了重組因子Ⅷ靜脈注射培訓班，有專職護士教父母和孩子在家打針。目前已有79個孩子可以在家里進行自我治療。最小的孩子6歲已經(jīng)學會了給自己打針。”蔡力生說。

蔡力生認為不止是患者培訓，與患者保持密切聯(lián)系也非常重要。科室建立了患者微信群，密切管理，遇到緊急狀況打電話，醫(yī)患像朋友一樣隨時聯(lián)系，減少意外的發(fā)生。

最近一次的緊急救援發(fā)生在今年春節(jié)。患者老張過年回老家湛江，距離深圳有600公里。除夕晚上，他發(fā)生了頭痛、肢體偏癱的癥狀，他在微信群里說不舒服。“我們猜是腦出血，這種情況對于血友病患者非常兇險，若不加控制2個小時就沒命了。我們馬上指導他注射凝血因子Ⅷ后小心并迅速返回深圳，那天晚上我們在醫(yī)院門口等著他，接他到神經(jīng)外科緊急治療，保證了他的安全。”蔡力生說。

信息化平臺協(xié)助南京血友病規(guī)范化預防治療

南京鼓樓醫(yī)院血液科主任醫(yī)師 周榮富

為了進一步為血友病患者提供標準化治療，南京鼓樓醫(yī)院2013年正式成立了血友病診療中心，搭建了血友病醫(yī)患互動信息化平臺，運用手機端軟件APP，患者在APP上登記以后，醫(yī)生可以在APP的醫(yī)生終端看到病人登記的情況，比如說關節(jié)出血情況，醫(yī)生會根據(jù)患者情況給予一個完整的治療方案，即便不出血，醫(yī)生也會給出一個預防治療方案，根據(jù)患者登記情況，及時評估該患者的治療療效。中心除了收入南京地區(qū)的100多位血友病患者外，還接受包括周邊縣市、安徽的病人在這里看病，中心登記在冊患者數(shù)達480余人。

幾年前，醫(yī)保的政策支持力度還不行，一年的門診報銷的只有幾千塊錢。現(xiàn)在南京的醫(yī)保扶持力度加大，輕型血友病患者一年門診醫(yī)保負擔兩萬，中型五萬，重型十萬，再加上慈善的救助，這些病人就可以很好地進行預防治療，成人可以進行小劑量的預防，兒童可以進行中劑量或者標準劑量的預防治療，患者的病情能夠得到很好的治療，患兒可以像同齡人一樣正常上學，成人可以正常上班。

一位23歲的重癥血友病人，2歲時就發(fā)現(xiàn)了患有血友病，有遺家族傳病史。但是，過去只是出血了以后才治療，后來出血越來越頻繁，在10歲左右的時候，其關節(jié)開始頻繁出血，每個月五到十次，孩子不能上學，只能呆在家里，由父親把教材買回來自學。特別是12歲到16歲，雖然關節(jié)經(jīng)常出血，但沒有接受相關治療，導致關節(jié)發(fā)生變形，體重也明顯增加到八九十公斤，患者只能躺在床上不能走路。一直到17歲才到鼓樓醫(yī)院開始接受小劑量預防治療，出血逐步減少，同時讓他配合康復和減肥。以往是父親背著他到學校去上課，慢慢恢復到自己到學校去上課，最終不僅考上了大學，還在2016年的一次殘疾人運動會上獲得了獎牌。

兒童的預防治療效果更好。一個小朋友三四歲發(fā)現(xiàn)有出血確診為血友病，一直接受比較好的劑量進行預防治療，這么多年下來，患者關節(jié)沒有變形，沒有出血的情況發(fā)生，關節(jié)內(nèi)也沒有損害，跟正常人一樣上學，而且還參加各種各樣的體育運動。

廈門血友病患者OBIT康復之路

廈門大學附屬第一醫(yī)院血液科副主任 王思力

對于血友病，除了規(guī)范化預防治療，康復意識對于患者回歸家庭與社會也非常重要。在醫(yī)保政策的大力支持下，廈門血友病治療走過了按需治療和預防治療兩個階段，2017年1月，全國首家OBIT（Outcome based individual therapy，以患者預后為導向的個體化治療）血友病中心在王思力團隊的傾心投入中順利起航。

  2013年以前，廈門市血友病患者大多處于“單兵作戰(zhàn)”期，患者往往在發(fā)生出血后再到醫(yī)院輸注血漿和冷沉淀。“要知道，如果患者能在出血前，按照凝血因子的含量高低定時進行替代，就能減少出血頻率，也能盡量避免關節(jié)損傷以及關節(jié)出血造成的不可逆性關節(jié)殘疾。”王思力說。

因此，王思力團隊決定成立“血友病管理小組”，將廈門市血友病患者管理起來。同時，他們還積極與醫(yī)院、醫(yī)保部門、慈善機構等不斷溝通，為血友病患者爭取到了“熱乎乎”的暖心政策，如綠色通道，門診直接開藥，剔除八因子制劑的藥占比等。王思力總結道，我們前期最主要做的就是凝聚最基本的醫(yī)療條件和管理體系。

“OBIT中心給每位患者建立個人檔案，制定個體化的治療方案，還可實現(xiàn)個體化給藥劑量和頻率，給患者更精準的治療和更有效地預防出血，降低并發(fā)癥、致殘的發(fā)生，也避免增加治療費用，最大程度地改善患者的生活質量。”王思力介紹說，“除了注射凝血八因子外，已有關節(jié)損傷、畸形的患者還需要接受手術、康復等治療，我們也將采用創(chuàng)新型多學科可持續(xù)的治療模式，血液專科醫(yī)師、護士、物理治療師以及骨科、外科、口腔、實驗室、影像等學科將聯(lián)合組成團隊給患者提供綜合全面的治療，除了血友病出血的替代治療、輔助治療（止痛、外科手術等），還有家庭治療、預防治療、并發(fā)癥的管理、康復鍛煉以及患者與家庭的教育、心理咨詢等，讓患者更快地恢復到正常生活。”

“小劑量預防方案”：大大降低致殘率

  首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心副主任 吳潤暉

全世界治療血友病都用同一種方法：補充凝血因子。凝血因子分為血源性凝血因子和重組人凝血因子。與血源性凝血因子相比，重組人凝血因子可以避免感染，更加安全，因此更加適合兒童使用。除此之外，重組人凝血因子由于工業(yè)化批量生產(chǎn)，不受血源短缺的影響。但由于此前沒有納入到醫(yī)保報銷范疇內(nèi)，讓許多家庭望塵莫及。

《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險生育保險藥品目錄》（2017年版）對甲型血友病的兒童患者、出血時的成人患者對重組人凝血因子Ⅶ）的使用均已納入醫(yī)保范圍。各地相繼落地新版醫(yī)保目錄的血友病新政策，北京也于4月1日將重組人凝血因子VIII納入醫(yī)保報銷范疇。

新政剛實施不久，該院使用重組人凝血因子Ⅶ的患兒就從原來的約占5%到現(xiàn)在的50%。吳潤暉介紹，血友病，特別是兒童血友病的治療，要堅持足劑量規(guī)范化預防。即為了預防出血，而給病人定期注射一定量的凝血因子，使凝血因子保持在一定水平來預防病人的出血。這種治療就像糖尿病病人需要定期注射胰島素、高血壓病人定時服用降壓藥一樣，都是針對疾病對人體造成危害的所采取的、必不可少的、有效控制手段。重型病人和已經(jīng)形成關節(jié)出血的病人也需要預防治療。近年來，北京市一直在推行規(guī)范化預防工作，同時對患兒及其家屬進行宣教。

2006年，結合我國實際，吳潤暉和其團隊開始探索凝血因子的“小劑量預防方案”--用最小的劑量、花最低的價錢保證持續(xù)的藥物供給--更是大大降低了致殘率，讓患兒像正常人一樣的生活工作。2016年，世界血友病聯(lián)盟正式在大會上承認了小劑量預防治療的優(yōu)勢，并作為優(yōu)選方式向醫(yī)療水平不發(fā)達的國家或地區(qū)進行推廣。 “小劑量是治療方案之一，但因患兒體內(nèi)凝血因子不是很高，勢必會有出血風險。具體治療還是要看個體實際情況，就像有人的腸胃適合吃肉，有的適合吃粥，不可一概而論。”吳潤暉說。但臨床實踐表明，與按需治療相比，低劑量方案雖然可以明顯減少血友病患兒出血但并不能減少關節(jié)病變的發(fā)生。

重新認識血友病：給孩子完全不同的人生

  南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院兒科副主任 馮曉勤

血友病患兒是一類特殊的孩子，生活中，他們稍有碰觸或許就會引發(fā)持續(xù)出血。除了醫(yī)院正規(guī)治療外，家庭呵護也非常重要。馮曉勤教授表示，家長要面對現(xiàn)實，重新認識血友病，如果措施得當，會給孩子一個完全不同的人生。

“很多家長不愿意打針，或者在經(jīng)濟壓力下減少給孩子打針治療。但是這些家長不知道，如果長期缺乏正規(guī)治療，病情的發(fā)展將會導致殘疾。而家長如果配合的好，可以給孩子完全不同的人生。”馮教授說。

馮教授表示，如果血友病孩子年齡在五、六歲以上，就可以讓護士對家長進行注射培訓。這樣的好處是孩子一旦有出血，家人可以在最短的時間內(nèi)將針打上。馮教授說，因為血友病是遺傳性的疾病，對治理的及時性要求很高。如果家長帶著孩子到醫(yī)院掛號、打針，加上交通等待，會耽誤治療時間，加劇患兒痛苦。現(xiàn)在我們培訓家長在家里給孩子打針，等到孩子十幾歲以后自己給自己打針，這樣治療就做到了實處。因此，血友病這個疾病的管理、治療，醫(yī)生的理念改變了，不像過去的疾病就是頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳，不是的，而是終身管理，達到正常人的生活質量，這對醫(yī)生來說也是很好的提升。

多方攜手推動血友病規(guī)范化預防治療

中國初級衛(wèi)生保健基金會副秘書長 胡寧寧

中國初級衛(wèi)生保健基金會為推動我國血友病發(fā)展也做出了巨大貢獻，開展了一系列患者援助項目，如針對甲型血友病患者的“血有止境，自由人生”援助項目等，幫助患者和家庭減輕負擔。

面對近年來我國血友病診療取得的進步，胡寧寧深有感觸：“現(xiàn)在有越來越多的血友病患者得到及時有效的治療，能夠接受標準化治療和規(guī)范化預防治療的患者比例也在增長。同時，這一罕見病群體獲得了社會公眾更多的關注和幫助。我們希望包括慈善組織、醫(yī)患群體、企業(yè)等在內(nèi)的更多社會力量攜手，建立多方共付機制，降低血友病患者的自付比例，進一步減輕患者的經(jīng)濟壓力，讓患者可以接受更好的治療。”

若以五年為一個節(jié)點，過去五年中國血友病治療隨著經(jīng)濟進步、政策改善已經(jīng)在逐步完善，各方都為推動中國血友病患者對優(yōu)質醫(yī)療的可及性做出了有力貢獻。未來五年，如何讓更多患者樹立自信，如何實實在在解除患者和家庭的后顧之憂，減輕個人乃至社會負擔，或是下一個我們需要共同探討的課題。